Tolvaptan fue el primer medicamento con indicación para el tratamiento de la hiponatremia secundaria al SIAD en Europa; en Estados Unidos además está aprobado para el tratamiento de la hiponatremia secundaria a insuficiencia cardiaca.

Actúa como antagonista selectivo de los receptores V2 de la ADH produciendo una diabetes insípida transitoria. Por su acción farmacológica puede ser definido como «acuarético«, ya que aumenta la eliminación de agua libre de electrolitos por el riñón. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas 2 horas tras la ingesta, y tiene una vida media de 8 horas.

Indicaciones

Aunque en principio cualquier paciente con hiponatremia por SIAD puede ser tratado con tolvaptan, los que más pueden beneficiarse de este tratamiento son:

• Pacientes no candidatos a restricción de líquidos: índice de Fürst >1, nutrición artificial, quimioterapia, preparación para colonoscopia, protocolos de nefroprotección por contraste.
• Pacientes que no responden a la restricción de líquidos: Incremento <2 mmol/L/día en 2 días consecutivos.
• Pacientes con SIAD crónico e hiponatremia persistente.
• Pacientes que van a someterse a cirugía.

Inicio

Es recomendable comenzar con dosis de 7,5 mg para disminuir el riesgo de hipercorrección el primer día de tratamiento, siempre y cuando estas dosis sean preparadas por la farmacia hospitalaria, ya que los comprimidos no son ranurados y no deben fraccionarse manualmente. En caso de no poder obtener dosis de 7,5 mg la dosis de inicio será de un comprimido de 15 mg. El fármaco se administrará preferentemente por la mañana o en el almuerzo para no interrumpir el descanso.

Se debe instruir a los pacientes que inician tratamiento con tolvaptan en beber con libertad en función de la sed. En el caso de pacientes con enfermedades que impiden beber adecuadamente (bajo nivel de conciencia, patología gastrointestinal), se puede administrar agua por sonda nasoentérica y/o asociar glucosa 5% vía intravenosa, valorando la diuresis para estimar las necesidades de líquido. Comienza su efecto rápidamente produciendo un aumento significativo de la diuresis 2 horas tras la administración, alcanzando su pico a las 4-6 horas.

Tras la dosis inicial debe realizarse un control analítico a las 6 horas: si la natremia ha aumentado >5 mmol/L se debe frenar administrando desmopresina 3 μg vía subcutánea junto con glucosa 5% a 2-3 mL/kg/h durante 2-3 horas en función de la subida. Posteriormente se solicitará un nuevo control a las 24 horas previo a la administración de la siguiente dosis: si la natremia ha superado el objetivo se puede aumentar el consumo de líquidos y retrasar la dosis hasta el día siguiente.

Esta en una propuesta de algoritmo de decisión basado en las últimas guías y recomendaciones de expertos(1) y nuestra experiencia clínica:

Mantenimiento

La dosis de tolvaptan puede aumentarse progresivamente desde 7,5 mg a 60 mg en función de la respuesta y del contexto clínico hasta alcanzar la eunatremia estricta (138-140 mmol/L), para después titular la dosis de mantenimiento. Una vez iniciado no debe suspenderse mientras persista la causa del SIAD, excepto en situaciones de hipovolemia. En la Figura 7 se resume el protocolo para el tratamiento de mantenimiento con tolvaptan en el SIADH crónico utilizado en el Hospital Universitario Clínico San Carlos(1).

Efectos secundarios y contraindicaciones

Los principales efectos secundarios del tolvaptan son sed intensa, polaquiuria y xerostomía, sobre todo en los primeros días de tratamiento, que en general son bien tolerados y ceden progresivamente. Está contraindicado en pacientes en anuria, hipovolémicos, deshidratados o con alteraciones del centro de la sed, así como en mujeres embarazadas o dando lactancia.

Tolvaptan se metaboliza por el citocromo P450, por lo que debe ajustarse la dosis en función de la respuesta cuando se administra con inductores (rifampicina, barbitúricos, carbamazepina) o inhibidores (macrólidos, diltiazem) de dicho citocromo. Debe usarse con precaución en pacientes con hepatopatía crónica, y deben monitorizarse los niveles de enzimas hepáticas regularmente durante el tratamiento.

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Bibliografía

1. Runkle I, Gomez-Hoyos E, Cuesta-Hernández M, Chafer-Vilaplana J, de Miguel P. Hyponatraemia in older patients: a clinical and practical approach. Rev Clin Gerontol. 2015 Feb;25(1):31-52 (Cambridge Core ⇑).
2. Ficha técnica de Samsca® (tolvaptan) ⇑ (PDF 341 KB) en la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Última actualización: 22 de agosto de 2018

Autor: G. Ropero