Ante el hallazgo de hiponatremia en una analítica en primer lugar se deben comprobar los niveles plasmáticos de glucosa y proteínas totales (y corregir la natremia si fuera necesario), así como la presencia de hipotonicidad determinando la osmolalidad plasmática (medida por osmómetro) y la osmolalidad plasmática efectiva (calculada según la fórmula de la figura 1). El objetivo es descartar que nos encontremos ante una hiponatremia translocacional o una pseudohiponatremia.

Una vez se confirma la presencia de hiponatremia con hipotonicidad plasmática, el siguiente paso es la realización de la anamnesis. A continuación, se debe explorar al paciente para clasificarlo según el estado de volemia y determinar la gravedad de la clínica. Si el paciente presenta clínica de encefalopatía hiponatrémica grave o una hiponatremia aguda, la prioridad será comenzar el tratamiento, mientras que en caso de encefalopatía leve-moderada el tratamiento puede demorarse hasta tener los resultados de las pruebas complementarias.

Las determinaciones analíticas iniciales a realizar en todo paciente con hiponatremia, a ser posible con muestras recogidas simultáneamente, son:

• Sangre: Sodio, potasio, cloro, creatinina, urea, proteínas totales, osmolalidad plasmática, gasometría venosa.
• Orina fraccionada: Sodio, potasio, creatinina, osmolalidad urinaria, sistemático (pH, densidad).

Posteriormente se podrán solicitar otras determinaciones no urgentes en función de la sospecha diagnóstica.

Anamnesis

La anamnesis debe ser dirigida y orientada hacia los aspectos relevantes para el diagnóstico diferencial:

• Cronología de la clínica
• Patologías de base
• Medicación habitual y a demanda
• Ingesta de líquidos y solutos
• Drogas de abuso

Exploración física

La exploración física debe hacer especial hincapié en la valoración de la clínica neurológica y el estado de volemia. La euvolemia es un diagnóstico de descarte, por lo que se trata de buscar signos a favor o en contra de hipovolemia o hipervolemia, valorando fundamentalmente:

• Presión venosa: Se puede determinar mediante la inspección de la onda de presión venosa yugular (ver vídeo explicativo en YouTube ⇑), la ecografía de la vena cava inferior, o la medición a través de un catéter central situado en la vena cava superior. En condiciones normales (euvolemia) la presión venosa yugular estará entre 1-3 cm por encima del ángulo esternal a 30-45º, y la presión venosa central estará entre 6-12 cm de agua.
• Tensión ocular manual: Se evalúa tocando suavemente con las yemas de los dedos ambos globos oculares sobre el párpado cerrado del paciente. Puede ser útil para diferenciar entre hipovolemia y euvolemia cuando no es posible determinar la presión venosa central o existen dudas: en los pacientes euvolémicos el globo ocular «rebota», mientras que en los pacientes hipovolémicos se «hunde».
• Terceros espacios: En pacientes hipervolémicos encontraremos edemas subcutáneos, edema pulmonar y/o ascitis.
• Tensión arterial: En pacientes hipovolémicos es frecuente la hipotensión ortostática.

Objetivos de corrección

Los objetivos de corrección de la natremia dependerán del tiempo de evolución y del riesgo de desmielinización osmótica (SDO)(3). En el caso de la hiponatremia aguda el riesgo de SDO es prácticamente inexistente, por lo que no hay límites establecidos. En la hiponatremia crónica (>48 horas) o de evolución desconocida, los límites dependerán del riesgo de SDO:

• Alto riesgo de SDO: Alcoholismo crónico, desnutrición grave, hepatopatías crónicas, hipopotasemia.
  • 4-6 mmol/L en 24 horas (máximo 8 mmol/L).
  • 10-12 mmol/L en 48 horas (máximo 16 mmol/L).
  • Posteriormente 4-6 mmol/L/día hasta alcanzar la eunatremia.
• Bajo riesgo de SDO
  • 6-8 mmol/L en 24 horas (máximo 12 mmol/L).
  • 14-16 mmol/L en 48 horas (máximo 18 mmol/L).
  • Posteriormente 8 mmol/L/día hasta alcanzar la eunatremia.

Las situaciones de alto riesgo de hipercorrección que requieren una vigilancia más estrecha son:

• Hiponatremia profunda (<120 mmol/L)
• Hiponatremia hipovolémica
• Hipopotasemia (si se administra cloruro potásico)
• Consumo de diuréticos tiazídicos y/o desmopresina
• Potomanía y polidipsia primaria

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Bibliografía

1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42 (PubMed ⇑).
2. Runkle I, Gomez-Hoyos E, Cuesta-Hernández M, Chafer-Vilaplana J, de Miguel P. Hyponatraemia in older patients: a clinical and practical approach. Rev Clin Gerontol. 2015 Feb;25(1):31-52 (Cambridge Core ⇑).
3. Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016 Mar;25(2):114-9 (PubMed ⇑).

Última actualización: 20 de Agosto de 2018

Autor: G. Ropero