Síndrome de antidiuresis inadecuada

El síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD) es la causa más frecuente de hiponatremia en la práctica clínica, apareciendo en el contexto de una gran variedad de patologías, o como complicación de algunos tratamientos.

Es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por la presencia de hiponatremia euvolémica junto con un defecto en la excreción renal de agua libre (orina inadecuadamente concentrada), casi siempre secundario a la presencia de elevados niveles plasmáticos de hormona antidiurética (ADH). El término SIAD es más preciso que el clásico síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), ya que algunos casos no cursan con niveles elevados de ADH, pero fisiopatológicamente se comportan de manera muy similar(1).

Etiología

El SIAD se asocia a una gran variedad de patologías y tratamientos. Habitualmente se ha clasificado en 4 tipos: secreción ectópica de ADH (tipo A), secreción constante de ADH por la hipófisis en concentraciones inadecuadamente elevadas (tipo B), alteraciones de los osmorreceptores (tipo C), y mutaciones activadoras en el gen del receptor V2 (tipo D).

En el análisis de un registro multicéntrico con 3087 pacientes a nivel europeo y estadounidense(2), la causa más frecuente de hiponatremia fue el SIAD (49,4% de los casos), siendo las etiologías más frecuentes:

  • Neoplasias 24%
  • Fármacos 18%
  • Patología pulmonar 11%
  • Patología del sistema nervioso central 9%
  • Otras causas 14%
  • Idiopático o desconocido 36%

Dentro de los fármacos, los más frecuentemente asociados al SIAD fueron los antidepresivos (35%), antiepilépticos (22%) y antipsicóticos (10%). Entre las neoplasias, se asocia habitualmente con el cáncer de pulmón (microcítico y no microcítico), pero también puede aparecer asociado a otros tipos. Todas las causas conocidas de SIAD se describen con más detalle en el apartado Causas de hiponatremia euvolémica.

Diagnóstico

El proceso diagnóstico del SIAD se divide en tres etapas:

  1. Confirmar la presencia de hiponatremia euvolémica.
  2. Excluir otras causas conocidas de hiponatremia euvolémica.
  3. Identificar la causa subyacente del SIAD.

Los criterios clásicos para el diagnóstico de SIAD fueron descritos por Bartter y Schwartz, con algunas modificaciones posteriores:

  • Hipotonicidad plasmática (osmolalidad plasmática efectiva <275 mOsm/kg).
  • Orina inadecuadamente concentrada (osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg).
  • Euvolemia clínica.
  • Exclusión de otras causas de hiponatremia euvolémica.
  • Sodio urinario >30 mmol/L (en condiciones de aporte suficiente de sodio).

La exploración de la volemia se detalla en el apartado Evaluación. Tras constatar que el paciente presenta una hiponatremia euvolémica, el siguiente paso consiste en descartar otras causas diferentes al SIAD como la potomanía o polidipsia primaria (suelen presentarse con osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg), la insuficiencia suprarrenal secundaria (solicitando un eje suprarrenal), el hipotiroidismo grave (esta relación cada vez está más discutida), la enfermedad renal crónica avanzada (por isostenuria), etc. (se describen con más detalle en el apartado Causas de hiponatremia euvolémica).

Una vez confirmado el diagnóstico de SIAD, se debe proceder al estudio de la causa subyacente. La amplitud del estudio debe individualizarse en cada paciente, y guiarse por la historia clínica. En caso de no encontrarse causa evidente de SIAD, es recomendable realizar un despistaje de neoplasia oculta mediante tomografía computarizada de cráneo, tórax, abdomen y pelvis(1).

Tratamiento

El manejo del SIAD consiste en el tratamiento de la hiponatremia euvolémica y la corrección de la causa subyacente, si es posible. El tolvaptan es un fármaco antagonista de los receptores V2 de la ADH, y está indicado para el tratamiento de la hiponatremia crónica por SIAD con un nivel de evidencia IA (más información en la ficha del vademécum de tolvaptan). La urea también está aprobada para esta indicación, aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados sobre su eficacia y seguridad, por lo que se reserva como segunda línea de tratamiento (más información en la ficha del vademécum de la urea).

Otros fármacos que se han utilizado clásicamente para el tratamiento del SIAD, como la demeclociclina o el litio, no se recomiendan por la ausencia de evidencia y por su elevada toxicidad.

Pronóstico

Hay pocos estudios prospectivos acerca del pronóstico de los pacientes con SIAD, y su relación con múltiples patologías supone una dificultad añadida para interpretar los resultados. Aunque la evidencia actualmente deja claro que la hiponatremia se asocia con una mayor morbimortalidad, aún quedan dos incógnitas: hasta qué punto es atribuible el exceso de morbimortalidad a la hiponatremia (y no a la causa subyacente), y si este exceso se asocia al SIAD exclusivamente o a cualquier causa de hiponatremia. Dada la ausencia de evidencia de calidad al respecto, es díficil determinar el pronóstico de los pacientes con SIAD(1).


Bibliografía

  1. Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD: practical recommendations for diagnosis and management. J Endocrinol Invest. 2016 Apr 19 (PubMed ).
  2. Verbalis JG, Greenberg A, Burst V, Haymann JP, Johannsson G, Peri A, et al. Diagnosing and Treating the Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Am J Med. 2016 May;129(5):537.e9-537.e23 (PubMed ).

Última actualización: 22 de Agosto de 2018

Autor: G. Ropero

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