Hiponatremia euvolémica

La hiponatremia con volumen extracelular normal y volumen circulante efectivo normal-elevado suele aparecer en dos contextos (que pueden coexistir):

Presencia de niveles circulantes de hormona antidiurética (ADH) a pesar de la hipoosmolalidad plasmática, estimulada por mecanismos no osmóticos (fisiológicos o patológicos) o por secreción ectópica.
Alteración del mecanismo de dilución urinaria por patología renal o por fármacos, impidiendo que el riñón elimine el exceso de agua libre.

La euvolemia se diagnostica clínicamente por la ausencia de signos de hipovolemia o hipervolemia. Analíticamente se caracteriza por datos de hemodilución, típicamente por el descenso del hematocrito y los niveles plasmáticos de creatinina, urea, bilirrubina y ácido úrico.

Síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD)

También denominado síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). El diagnóstico de SIAD se hace por exclusión de otras causas de hipoosmolaridad con euvolemia clínica y de estímulos fisiológicos de la secreción de ADH, y se basa en una serie de criterios(1) (ver monografía).

Las náuseas y vómitos, el dolor nociceptivo y el estrés son potentes estímulos no osmóticos de la secreción de ADH y causa frecuente de hiponatremia en los pacientes hospitalizados.

Fármacos

Existen múltiples fármacos que pueden causar hiponatremia por un mecanismo mediado por ADH o bien porque alteran el mecanismo de dilución urinaria(2,3), siendo los más frecuentes:

Antidepresivos: Inhibidores de la recaptación de serotonina y duales, inhibidores de la monoaminooxidasa, tricíclicos, bupropion.
Antiepilépticos: Carbamazepina, oxcarbazepina, valproato, lamotrigina.
Antipsicóticos: Fenotiazinas, haloperidol.
Diuréticos tiazídicos
Anestésicos generales
Opiáceos: Tramadol.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Inhibidores de la bomba de protones
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Antiarrítmicos: Amiodarona, propafenona.
Análogos de ADH: Vasopresina, desmopresina, terlipresina.
Interferón
Teofilina
Drogas de abuso: Metilendioximetanfetamina (MDMA), nicotina.
Quimioterápicos: Alcaloides de la vinca, derivados del platino, agentes alquilantes.
Tratamientos biológicos: Anticuerpos monoclonales (nivolumab, pembrolizumab), inhibidores tirosín-quinasa (dovitinib, dabrafenib).
Antibióticos: Cotrimoxazol, ciprofloxacino, rifabutina.

Cáncer

Varios tipos de cáncer se han relacionado con la secreción ectópica de ADH (SIAD tipo A), sobre todo el microcítico de pulmón. Otros tipos de cáncer que producen SIAD paraneoplásico con cierta frecuencia son los de pulmón no microcíticos, cabeza y cuello, tracto digestivo y genitourinario, próstata, endometrio, sarcomas, leucemias, linfomas y timomas. La propia quimioterapia y los vómitos asociados pueden empeorar el cuadro en estos casos produciendo hiponatremia grave(4).

Patología pulmonar y abdominal

Las neumonías (sobre todo en lóbulos inferiores) pueden causar hiponatremia por irritación del diafragma, que estimula la secreción de ADH(5). Otros procesos pulmonares relacionados con mayor incidencia de hiponatremia son los abscesos pulmonares, la tuberculosis, la aspergilosis, el asma y la fibrosis quística. También aquellos procesos abdominales que afecten al diafragma (cirugía, colecistitis) son susceptibles de causar hiponatremia mediada por ADH.

Patología neurológica

Una gran variedad de patologías del sistema nervioso central pueden estimular la secreción de ADH y causar cuadros de SIAD(6):

Procesos expansivos: Tumores, abscesos, hematomas, ictus hemorrágicos.
Enfermedades infecciosas e inflamatorias: Encefalitis, meningitis, paludismo, lupus, porfiria aguda intermitente.
Enfermedades degenerativas y desmielinizantes: Esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré.
Traumatismos
Sarcoidosis
Hidrocefalia

Patología endocrinológica

La insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit de corticotropina) se debe a un déficit aislado de glucocorticoides que produce un cuadro similar al SIAD. La falta de retroalimentación negativa sobre el hipotálamo estimula la secreción de ADH en las neuronas parvocelulares junto con la hormona liberadora de corticotropina (CRH). En un estudio prospectivo de 573 pacientes con hiponatremia euvolémica clasificados inicialmente como SIAD se identificó insuficiencia suprarrenal secundaria en 22 de ellos (3,8%), en 13 por el uso de corticoides exógenos y en 9 por hipopituitarismo no diagnosticado(7).

El hipotiroidismo grave es una situación poco frecuente que clásicamente se ha relacionado con el desarrollo de hiponatremia, aunque esta asociación ha sido puesta en duda(8).

Hiponatremia asociada al ejercicio físico

El ejercicio físico intenso induce la secreción de ADH por mecanismos no osmóticos. En este contexto, la sobrehidratación con líquidos hipotónicos (agua o bebidas comerciales «isotónicas» para deportistas) puede provocar que la eliminación de agua por el riñón no sea lo suficientemente rápida para evitar una hiponatremia aguda.

Alteración de los osmorreceptores (“reset osmostat”)

En algunas situaciones puede producirse un descenso en el umbral de respuesta de los osmorreceptores a la osmolalidad plasmática, permaneciendo intacta la respuesta a cambios en la osmolalidad. Es similar al SIAD tipo C pero ocurre en situaciones fisiológicas como el embarazo, se manifiesta como una hiponatremia leve y no precisa tratamiento.

Polidipsia, potomanía y baja ingesta de solutos

Puede aparecer hiponatremia en individuos que consumen grandes cantidades de líquido con poca ingesta de alimentos durante un largo periodo de tiempo (beer potomania), o que realizan dietas muy hipoproteicas (tea & toast syndrome).

La ingesta aguda de grandes cantidades de agua no suele causar hiponatremia por sí sola mientras la función renal esté intacta, pero puede agravarla en pacientes con dificultades para eliminar agua libre. Es frecuente en pacientes psiquiátricos, que realizan ingestas compulsivas de agua además de tomar fármacos que pueden causar hiponatremia, presentando episodios intermitente que se corrigen cuando cesa la ingesta.

Bibliografía

Thompson C, Berl T, Tejedor A, Johannsson G. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;26 Suppl 1:S7-15 (PubMed ⇑).
Ramos-Levi AM, Duran Rodriguez-Hervada A, Mendez-Bailon M, Marco-Martinez J. Drug-induced hyponatremia: an updated review. Minerva Endocrinol. 2014 Mar;39(1):1-12 (PubMed ⇑).
Correia L, Ferreira R, Correia I, Lebre A, Carda J, Monteiro R, et al. Severe hyponatremia in older patients at admission in an internal medicine department. Arch Gerontol Geriatr. 2014 Nov-Dec;59(3):642-7 (PubMed ⇑).
De las Penas R, Escobar Y, Henao F, Blasco A, Rodriguez CA. SEOM guidelines on hydroelectrolytic disorders. Clin Transl Oncol. 2014 Dec;16(12):1051-9 (PubMed ⇑).
Nair V, Niederman MS, Masani N, Fishbane S. Hyponatremia in community-acquired pneumonia. Am J Nephrol. 2007;27(2):184-90 (PubMed ⇑).
Manzanares W, Aramendi I, Langlois PL, Biestro A. Hyponatremia in the neurocritical care patient: An approach based on current evidence. Med Intensiva. 2015 May;39(4):234-43 (PubMed ⇑).
Cuesta M, Garrahy A, Slattery D, Gupta S, Hannon AM, Forde H, et al. The contribution of undiagnosed adrenal insufficiency to euvolaemic hyponatraemia: results of a large prospective single-centre study. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Jun 6 (PubMed ⇑).
Wolf P, Beiglböck H, Smaijs S, Wrba T, Rasoul-Rockenschaub S, Marculescu R, et al. Hypothyroidism and Hyponatremia: Rather Coincidence Than Causality. Thyroid. 2017 May;27(5):611-615 (PubMed ⇑).